呼伦贝尔市生育保险和
职工基本医疗保险合并工作实施细则
各旗市区医疗保障局、财政局、卫健委、税务局、各定点医疗机构：
按照《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《内蒙古自治区医疗保障局 财政局 卫生健康委员会 国家税务总局 内蒙古自治区税务局关于贯彻落实〈国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见〉的通知》（内医保办发〔2019〕44号）要求，结合我市生育保险和职工基本医疗保险实际情况，制定本实施细则：
一、基本原则
遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。
二、工作目标
通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我国经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
——2019年底实现医疗保险和生育保险两项保险合并实施,实现网络直接结算。
——完善信息系统，生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
——加强定点医疗机构管理，将生育医疗服务有关要求和指标增加到定点医疗机构服务协议内容中。
三、整合内容
（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。呼伦贝尔市境内的所有用人单位，包括企业、国家机关、事业单位、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位和与之形成劳动关系的劳动者都应参加生育保险，享受生育保险待遇。
（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，实行市级统筹。用人单位职工基本医疗保险费率调整为8.4%（基本医疗保险和生育保险费率之和），个人不缴纳生育保险费。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率调整机制。
职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。
（三）统一医疗服务管理。促进生育医疗服务行为规范。
继续执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。细化定点医疗机构服务协议内容，增加定点医疗机构生育医疗服务条款，并在定点医疗机构设置生育医疗服务窗口。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。
完善信息系统，生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，将符合生育政策的参保女职工生育医疗费、计划生育生育医疗费、一次性营养补助费和跨统筹地区住院医疗费用直接结算。生育津贴及其他不能实现直接结算待遇，由参保单位经办人员到参保地医保经办机构核销办理。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。
（四）统一经办和信息服务。统一经办管理，充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。在新医疗保险结算系统投入使用前，原有生育保险医疗费用结算模块暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。规范经办流程，与基本医疗保险业务合并办理，优化办理流程。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。
（五）统一生育待遇。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。具体如下：
生育医疗费用待遇：采取定额支付，正常生产1500元、难产3000元，每多生育一个婴儿增加500元。
一次性营养补助：正常生产按上年度在岗职工月平均工资40%计发，难产或多胞胎的按50%计发。
计划生育医疗费用待遇：采取定额支付，妊娠不满4个月流产或进行上取环支付600元、4个月以上流产支付900元、绝育支付800元。
生育津贴待遇：生育人员按上年度月平均缴费基数为标准，按对应产假天数计发生育津贴。生育顺产的为98日；难产的增加15日；多胞胎生育的，每多生育一胎，增加15日。
护理假期津贴：参保的男职工，按照上年度在岗职工月平均工资为基数，享受15日护理假期津贴。
行政、事业等财政全额拨款单位生育女职工享受生育医疗费定额待遇、一次性营养补助、计划生育医疗费定额待遇。各类非财政全额拨款单位生育女职工享受生育医疗费定额待遇、一次性营养补助、计划生育医疗费定额待遇、生育津贴待遇。参加灵活就业医保的生育人员享受生育医疗费定额待遇、计划生育医疗费定额待遇。非财政全额拨款单位男职工享受护理假期津贴。
参加基本医疗保险和生育保险的男职工，其配偶未就业且生育的（参加城乡居民医保的除外），可申领生育医疗费用待遇。
（六）确保制度可持续。通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。
四、保障措施
（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，是保障职工医保待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各旗市区要高度重视，加强领导，有序推进相关工作。
（二）精心组织实施。各地要高度重视两项保险合并实施工作，按照本实施细则，周密组织实施，确保基金收支平衡，保证平稳过渡，确保2019年底前实现两项保险合并实施。
（三）加强政策宣传。各旗市区要加强细则研读和学习，准确掌握相关政策，坚持正确舆论导向，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。
附件：《呼伦贝尔市生育待遇支付表》
2019年8月30日
附件 |
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呼伦贝尔市生育待遇支付表 |
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制表时间：2019年8月 |
生育医疗费 |
营养补助 |
计划生育 |
生育津贴 |
顺产 |
1500元 |
顺产 |
上年度在岗职工月平均工资40% |
4个月以内流产、上取环节育 |
600元 |
女职工津贴 |
男职工假期津贴 |
难产 |
3000元 |
难产 |
上年度在岗职工月平均工资50% |
4个月以上 |
900元 |
以本人缴费工资基数为标准，按对应产假天数计发生育津贴。 |
按照上年度在岗职工月平均工资为基数支付15天护理假津贴。 |
绝育 |
800元 |
